中山市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

仲裁審查確認(rèn)申請(qǐng)書

申請(qǐng) 人	本欄個(gè)人資料由勞動(dòng)者填寫	姓名		聯(lián)系電話
		住址
		公民身份號(hào)碼
	本欄企業(yè)注冊(cè)資料由用人單位填寫	單位名稱
		住所
		法定代表人/委托代理人		聯(lián)系電話
雙方通過何種方式達(dá)成協(xié)議		□雙方通過（經(jīng)辦調(diào)解組織）勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)達(dá)成調(diào)解協(xié)議。 □市人力資源和社會(huì)保障局組織雙方進(jìn)行調(diào)解，雙方達(dá)成勞動(dòng)保障監(jiān)察行政調(diào)解協(xié)議。
需仲裁審查確認(rèn)的協(xié)議條款名稱
仲裁審查確認(rèn) 的理由或用途		□為提高協(xié)議的法律效力，雙方簽訂協(xié)議后，到仲裁委申請(qǐng)審查確認(rèn)，由仲裁委出具仲裁調(diào)解書； □其他理由：
申請(qǐng)人的承諾		申請(qǐng)人鄭重承諾，雙方達(dá)成的協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效，且不存在惡意串通、規(guī)避法律的行為，也不存在損害國家、集體或第三人合法權(quán)益的情形，否則愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名/蓋章確認(rèn)		勞動(dòng)者簽名	提交日期		年月日
		用人單位蓋章	提交日期		年月日

辦理仲裁審查確認(rèn)須知

一、前提條件：勞動(dòng)者與用人單位就《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條規(guī)定的勞動(dòng)爭(zhēng)議，在調(diào)解組織/勞動(dòng)行政部門主持下達(dá)成一致調(diào)解意向或雙方自行和解，并且就爭(zhēng)議事項(xiàng)簽訂書面調(diào)解協(xié)議書。

二、辦理仲裁審查確認(rèn)調(diào)解書前，勞動(dòng)者與用人單位應(yīng)當(dāng)先行填寫一份《仲裁審查確認(rèn)申請(qǐng)書》，并連同以下資料交仲裁委員會(huì)：

㈠用人單位需提供的材料：

1、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

2、法定代表人身份證明書，加蓋公章；

3、授權(quán)委托書，加蓋公章；

4、委托代理人的公民身份證復(fù)印件（律師或法律工作者須提交證件及指派函）；

5、協(xié)議書以及證明協(xié)議內(nèi)容的相關(guān)材料（如工作證、入職材料、社會(huì)保險(xiǎn)記錄、工資支付憑證、勞動(dòng)合同等）；

6、地址確認(rèn)書。

㈡勞動(dòng)者需提供的資料：

1、公民有效身份證復(fù)印件；

2、授權(quán)委托書；

3、委托代理人的公民身份證復(fù)印件（律師或法律工作者須提交證件及指派函）；

4、協(xié)議書以及證明協(xié)議內(nèi)容的相關(guān)材料（如工作證、入職材料、社會(huì)保險(xiǎn)記錄、工資支付憑證、勞動(dòng)合同等；只要一方當(dāng)事人提交則可）；

5、地址確認(rèn)書。

三、仲裁委員會(huì)在收到上述資料，經(jīng)審查，符合仲裁審查確認(rèn)受理?xiàng)l件的，可當(dāng)場(chǎng)出具受理通知書，對(duì)于不能當(dāng)場(chǎng)出具的，應(yīng)出具收件回執(zhí)。仲裁委根據(jù)審查確認(rèn)的需要，可以通知雙方當(dāng)事人共同到場(chǎng)核實(shí)相關(guān)情況，勞動(dòng)者本人以及用人單位的委托代理人應(yīng)按要求親自攜帶各自公民身份證原件或有關(guān)證件在約定時(shí)間辦理。

四、溫馨提示：

㈠用人單位可向本會(huì)索取法定代表人身份證明書以及授權(quán)委托書填寫、蓋章；

㈡為加快仲裁審查確認(rèn)的辦理，申請(qǐng)前可先將調(diào)解協(xié)議書以電子郵件（zsldzc@163.com）的方式發(fā)給本會(huì)進(jìn)行預(yù)審查；

㈢本會(huì)地址：中山市中山三路26號(hào)市政府第二辦公區(qū)一樓，聯(lián)系電話：0760-88872616。

（來源：中山市人力資源和社會(huì)保障局）

免費(fèi)下載：仲裁審查確認(rèn)申請(qǐng)書.doc

深圳勞動(dòng)仲裁律師網(wǎng)