中山市勞動人事爭議仲裁委員會

仲裁審查確認申請書

申請人	本欄個人資料由勞動者填寫	姓名		聯系電話
		住址
		公民身份號碼
	本欄企業注冊資料由用人單位填寫	單位名稱
		住所
		法定代表人/委托代理人		聯系電話
雙方通過何種方式達成協議		□雙方通過（經辦調解組織）勞動爭議調解委員會達成調解協議。 □市人力資源和社會保障局組織雙方進行調解，雙方達成勞動保障監察行政調解協議。
需仲裁審查確認的協議條款名稱
仲裁審查確認的理由或用途		□為提高協議的法律效力，雙方簽訂協議后，到仲裁委申請審查確認，由仲裁委出具仲裁調解書； □其他理由：
申請人的承諾		申請人鄭重承諾，雙方達成的協議經雙方簽字后即生效，且不存在惡意串通、規避法律的行為，也不存在損害國家、集體或第三人合法權益的情形，否則愿意承擔相應的法律責任。
申請人簽名/蓋章確認		勞動者簽名	提交日期		年月日
		用人單位蓋章	提交日期		年月日

辦理仲裁審查確認須知

一、前提條件：勞動者與用人單位就《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二條規定的勞動爭議，在調解組織/勞動行政部門主持下達成一致調解意向或雙方自行和解，并且就爭議事項簽訂書面調解協議書。

二、辦理仲裁審查確認調解書前，勞動者與用人單位應當先行填寫一份《仲裁審查確認申請書》，并連同以下資料交仲裁委員會：

㈠用人單位需提供的材料：

1、營業執照副本復印件；

2、法定代表人身份證明書，加蓋公章；

3、授權委托書，加蓋公章；

4、委托代理人的公民身份證復印件（律師或法律工作者須提交證件及指派函）；

5、協議書以及證明協議內容的相關材料（如工作證、入職材料、社會保險記錄、工資支付憑證、勞動合同等）；

6、地址確認書。

㈡勞動者需提供的資料：

1、公民有效身份證復印件；

2、授權委托書；

3、委托代理人的公民身份證復印件（律師或法律工作者須提交證件及指派函）；

4、協議書以及證明協議內容的相關材料（如工作證、入職材料、社會保險記錄、工資支付憑證、勞動合同等；只要一方當事人提交則可）；

5、地址確認書。

三、仲裁委員會在收到上述資料，經審查，符合仲裁審查確認受理條件的，可當場出具受理通知書，對于不能當場出具的，應出具收件回執。仲裁委根據審查確認的需要，可以通知雙方當事人共同到場核實相關情況，勞動者本人以及用人單位的委托代理人應按要求親自攜帶各自公民身份證原件或有關證件在約定時間辦理。

四、溫馨提示：

㈠用人單位可向本會索取法定代表人身份證明書以及授權委托書填寫、蓋章；

㈡為加快仲裁審查確認的辦理，申請前可先將調解協議書以電子郵件（zsldzc@163.com）的方式發給本會進行預審查；

㈢本會地址：中山市中山三路26號市政府第二辦公區一樓，聯系電話：0760-88872616。

（來源：中山市人力資源和社會保障局）

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