廣東省勞動(dòng)人事爭議調(diào)解仲裁院

集體爭議仲裁申請(qǐng)書

申  請(qǐng)  人：（姓名）               等合計(jì)     人

確認(rèn)有效的通訊地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

（詳細(xì)人員情況見附表）

被申請(qǐng)人：

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：（姓名）           職務(wù)：

住      所：

聯(lián) 系 電話：

企業(yè)現(xiàn)經(jīng)營狀況：□停產(chǎn)      （時(shí)間）□倒閉      （時(shí)間）

                                □其他              

仲裁請(qǐng)求：（合計(jì)請(qǐng)求金額          元，各人請(qǐng)求明細(xì)見附表）

1、

2、

3、

事實(shí)與理由： 

附件：1、仲裁申請(qǐng)人基本信息表

            2、有關(guān)證據(jù)材料     份

申請(qǐng)人簽名（加蓋指模）：               

二○   年    月     日

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